Disfunções Osteopáticas – Lesão Metamérica

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Dor e Osteopatia

Na relação entre dor e Osteopatia, a zona de dor muito raramente é o nível do problema mecânico uma vez que está relacionada com a hipermobilidade reacional a uma fixação articular localizada acima ou abaixo da região que apresenta o sintoma.
Toda a restrição de mobilidade produz uma hipermobilidade compensadora, que poderá produzir nas regiões superiores ou inferiores, inflamações das articulações dos tecidos adjacentes (músculos, ligamentos, discos, etc).
Os sinais da dor são transmitidos a partir elementos sensitivos dos diferentes tecidos aos centros superiores através das vias exteroceptivas. Temos diferentes tipos de dor: dores ósseas e sinoviais (encontradas em patologias reumáticas),dores cápsulo-ligamentares (transmitidas por terminações nervosas livres no caso de trações ou torções), dores musculares (dor aumenta com a contração muscular).
As dores referidas podem ser de dois tipos: projetadas ou referidas

Dor projetada - A dor por irradiação radicular dá-se em forma de linha ou banda conforme a raiz referida ou região do nervo. A dissociação topográfica deve-se aos influxos nociceptivos que nascem sobre o trajeto das vias sensitivas ao nível periférico ou central.
Dor Referida - A dissociação topográfica é feita entre duas regiões anatómicas distintas cuja inervação é determinada por ramos nervosos distintos.
A dissociação topográfica entre a área de referência e o lugar da manifestação tecidual deve-se à concordância metamérica e uma discordância anatômica entre o dermátomo, o miótomo, o esclerótomo, o angiótomo e o enterótomo.
Dor referida tipo I: é sentida na região local do sofrimento.
Dor referida tipo II: é sentida sobre vários metâmeros.
Facilitação Medular
A facilitação Medular é responsável pelas modificações de textura dos tecidos devido a um simpaticotonia local cutânea, pelo aumento de estímulos dolorosos e pela perturbação do tônus simpático que repercute sobre as secreções glandulares e sobre a função visceral.
Na Simpaticotonia local o tecido muscular torna-se fibroso e perde elasticidade, havendo favoecimento de disfunções dos fusos neuromusculares situados no metâmero, dependendo do nível medular facilitado.
O estado de facilitação pode estender-se também a todos os neurônios situados no segmento medular que inerva a articulação disfuncional, comprometendo assim os elementos que compõem o metâmero:
* Dermátomo: dermalgias reflexas ao nível dos nervos sensitivos cutâneos superficiais: locais ou a distância. Para diagnóstico, utilizamos a técnica de “rolamento”.
* Esclerótomo: dor em periósteo, articulações e/ou ligamentos: local ou á distância. Diagnóstico: Palpação das facetas e processos espinhosos.
* Miótomo: Cadeias neuromusculares lesionais – alteração da tonicidade – sistema agonista/antagonista desequilibrado. Músculos hipertônicos encontramos pontos-gatilho e cordões fibrosos. Músculos hipotônicos, fraqueza.
* Enterótomo: disfunções neurovegetativas viscerais.
Três parâmetros do metâmero permitem diagnosticar a lesão osteopática:
1º – Dor na espinhosa (esclerótomo);
2º – Dermalgia reflexa no território (dermátomo);
3º – Alteração no tónus muscular (miótomo).
* Angiótomo (ortossimpática): congestão local. Edema reacional = edema do forame de conjugação.
LESÃO METAMÉRICA

A lesão metamérica ocorre por:

1. Presença evidente de uma cadeia neuromuscular perturbadora, unida à combinação facilitação/inibição muscular, possivelmente ligado a uma disfunção somática vertebral crônica responsável pelos efeitos a distância.

2. Presença de dores referidas ligamentares ou musculares, mantidas por uma disfunção somática X.

3. Todos os casos em que os sintomas referidos em diferentes partes do metâmero (esclerótomo, miótomo, dermátomo, viscerótomo e angiótomo), estejam ligados a um mesmo metâmero, indicando assim um nível vertebral em disfunção. Neste caso, um dos melhores meios diagnóstico de disfunções neurológicas num metâmero, é o estudo das dermalgias reflexas relacionadas com o aparelho locomotor.

Disfunção Osteopática Vertebral
A atitude postural está submetida a agressões que levam às lesões osteopáticas vertebrais, englobando disfunções estruturais, nervosas, circulatórias e viscerais. As vértebras formam o conduto protetor da medula espinhal, que é o prolongamento do cérebro e de onde nascem todos os nervos motores, sensitivos, simpáticos. A importância dessas estruturas nervosas (medula, gânglios simpáticos, raízes nervosas, etc.) protegidas pelas vértebras faz supor a importância de um desajuste articular vertebral. O conjunto dos desajustes ósseos e dos tecidos infiltrados ou fibrosados que atingem os nervos e os gânglios, perturbando a sua nutrição, provocam inibição ou hiperexcitação dos nervos e dos gânglios, causando dores, perturbações motoras ou distúrbios viscerais.

Com o passar do tempo, a lesão vertebral comprime um nervo, um gânglio simpático, um capilar venoso e linfático, provocando diminuição da drenagem, diminuição de nutrição para as células nervosas, estases e edemas, tendo como efeito uma compressão ainda maior do nervo: dor; disfunção visceral; fibrose.

Neurofisiologia da Fixação Durante a Disfunção Somática Vertebral
Admite-se hoje que a lesão osteopática está associada a um segmento facilitado da medula, mantido neste estado pelos impulsos endógenos que chegam à medula pela raiz dorsal correspondente. Todas as estruturas que recebem fibras eferentes oriundas deste nível facilitado são, por consequência, submetidas a uma inibição ou a uma excitação excessiva. Os FNM (fusos neuromusculares) são os elementos chave da lesão: eles são sensíveis ao alongamento muscular, não adaptativos e estão ativos (descarregam informação excitatória ou inibitória) durante todo o tempo em que há um estímulo mecânico.

Por exemplo, em caso de aproximação brusca e imprevista das inserções musculares de uma vértebra (um movimento em falso), os FNM vão tornar-se repentinamente “silenciosos” – o SNC vai adaptar mandando impulsos excitatórios para as fibras intrafusais através dos motoneurónios gama, até que os fusos se tornem novamente emissores de sinais. Isso vai manter o encurtamento muscular, impedindo a volta da vértebra à posição inicial. Em segundo lugar, a necessidade de equilíbrio antigravitacional e de simetria, tenderá a restaurar o comprimento inicial do músculo espasmado e isso é impossível devido à descarga contínua dos fusos.
Assim, cria-se um espasmo que fixa a lesão. Quanto mais tentarmos estirar o músculo, mais ele resistirá, pelo aumento da atividade alfa.

Fisiopatologia
Pode estar associada à sinovial das articulações posteriores durante a rotação. As facetas articulares atingem e comprimem a sinovial provocando contracturas musculares que imediatamente comprimem o disco e aumentam o impacto sobre as facetas, provocando uma lombalgia devido ao bloqueio articular agudo. Fisiologicamente o organismo é capaz de adaptar a resposta muscular ao esforço previsto mas uma resposta insuficiente permitirá uma carga disfuncional ao sistema ligamentar. Neste caso a dor está associada ao nervo sinovertebral.

Podem ser múltiplos os mecanismos de lesão:* Lesão discal
* Lesão dos ligamentos interespinhosos
* Lesão das articulações posteriores
* Espasmo Muscular
* Espondilolistese (por lise ístmica ou por degeneração)

Esquematização da Lesão Osteopática vertebral

A lesão osteopática vertebral pode desencadear:

* Lesão visceral por estimulação ortossimpática
* Angioespasmo
* Baixa pressão venosa
* Dilatação capilar
* Aumento da permeabilidade capilar
* Edema
* Compressão do forame de conjugação
* Alteração do ph do nervo – modificação da condutibilidade nervosa – reação do nervo

Provocando assim:

Alterações motoras:

* 1: hipertonia muscular
* 2: hipotonia muscular
* 3: deficit motor – paralisia

Alterações Sensitivas:
* 1: hiperalgia
* 2: hipoestesia
* 3: anestesia

Fonte: FisioWeb WGate http://www.fisioweb.com.br

Capsulite adesiva

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A capsulite adesiva ou ombro congelado é dos síndromes dolorosos do ombro, o que mais tem suscitado controvérsias, tanto no diagnóstico como na terapêutica. Isto deve-se à etiologia complexa, confusa, muitas vezes desconhecida e às semelhanças clínicas com outras patologias direta ou indiretamente relacionadas com o ombro. Neer (1990/1992) afirma que, por estar associado a várias patologias, o Ombro Congelado deve ser considerado “mais um sintoma do que uma entidade clínica definida”.
Capsulite Adesiva (CA) não é a única causa para a rigidez dolorosa do ombro, esta pode estar presentepatolol noutras patologias que afectam as mesmas estruturas do seu complexo mecanismo articular. São elas as bursites subacromiais, as tenossinovites da longa porção do biceps, a osteoartrose da gleno-umeral, etc. Dito isto, nem sempre o grau de limitação de amplitude articular é suficiente para fazer um diagnóstico correcto de CA.
“A descrição das alterações articulares progressivas da CA em quatro estágios característicos esclarece a evolução do processo. No estágio I chamado pré-adesivo, há reação inflamatória sinovial; no estágio II, chamado sinovite adesiva aguda, há sinovite proliferativa e início do colabamento das paredes dos recessos articulares e aderências da cápsula na cabeça do úmero; no estágio III, chamado maturação, há regressão da sinovite e franco colabamento do recesso axilar; e no estágio IV, chamado crónico, as aderências estão maduras e, retraídas, restringem fortemente os movimentos da cabeça do úmero em relação à glenóide. Nos estágios II, III e IV os espaços entre as superfícies articulares da cavidade glenóide e a cabeça do úmero estão muito reduzidos.” (Ferreira e Filho, CA, p. 566).
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A classificação proposta por Zuckerman et al divide a CA em primária ou idiopática, quando não há causa aparente e secundária, quando se identifica uma possível causa ou há associação com outras patologias (tenossinovite, bursite, patologias do SNC ou SNP, fracturas, patologias cardíacas, pulmonares, diabetes, tiróide, entre outras).
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A grande diversidade de condições clínicas às quais pode estar associada a CA, justifica a controvérsia sobre a etiopatogenia. Neviaser, Simmonds e De Palma afirmam que a fibrose que provoca retracção da cápsula é de origem inflamatória, mas vários estudos indicam que a natureza da lesão que provoca a retração capsuloligamentar é, ou pode ser, multifatorial. Seja qual for a sua origem, a retração capsular é o denominador comum da Capsulite Adesiva.
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A CA é uma patologia mais frequente no sexo feminino, na faixa etária dos 40 aos 60 anos, porém, sem preferência para lado e dominância (Ferreira e Filho). A dor, de início insidioso que se agrava rapidamente, é o primeiro sintoma da doença que progride em três fases.
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A primeira fase, chamada aguda ou hiperálgica, tem início insidioso, mas em pouco tempo a dor diuturna no ombro cresce em intensidade, podendo ser acompanhada de fenómenos vasculares como sudorese palmar e axilar. A dor aumenta durante a noite e com frequência perturba o sono. A mobilidade do ombro é muito dolorosa e os movimentos de abdução, de rotação interna e externa rapidamente perdem sua amplitude. Esta fase pode durar entre 2 a 6 meses (Reeves, Ferreira e Filho).
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A segunda fase é chamada de enrijecimento ou congelamento. A dor diminui de intensidade, deixa de ser contínua, mas persiste à noite e à tentativa de mobilização do ombro que se apresenta rígido e com bloqueio da abdução e das rotações interna e externa. Esta fase pode durar 12 meses (Reeves).
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A terceira fase, ou de descongelamento, é caracterizada pela libertação progressiva dos movimentos e pode levar vários meses, entre 9 a 24. “É a restauração da elasticidade
cápsulo-ligamentar perdida que, em muitos casos, pode acontecer de forma espontânea. Entretanto, a completa recuperação da mobilidade do ombro é de difícil previsão porque a intensa fibrose capsular pode não ser completamente reversível na CA de longa duração”. (Ferreira e Filho).
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Tratamento Conservador engloba fisioterapia, anti-inflamatórios, bloqueios anestésicos do nervo supra-espinal, manipulação sob anestesia ou cirurgia.
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A Osteopatia tem muito para oferecer na melhoria desta sintomatologia tão complexa. O tratamento clínico osteopático aborda a patologia de uma forma holística, actuando nos vários sistemas que indireta ou diretamente estão envolvidos. A recuperação dos pacientes pode em alguns casos ser diminuída para 3 ou 6 meses e para isso o clínico Osteopata utiliza uma série de técnicas manuais que podem permitir uma recuperação mais rápida que a convencional. Porém, deixo a ressalva que a recuperação é muito subjectiva, podendo ser frustrante tanto para o paciente como para o Osteopata.
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O tratamento engloba:
1-mobilizações articulares (grau I, II, II) e tracções axiais inferiores da GH, acrómio-clavicular, esterno-clavicular, permitindo informações neurológicas através dos mecanoreceptores, ativando o gate-control, retorno venoso/ linfático e quebra de aderências.
2- Técnicas de descompressão do desfiladeiro torácico pela sua relevância vascular e neurológica, promovendo um aumento da actividade neurovascular.
3- Técnicas de tecidos moles para toda a região periférica (trapézio, subescapular, infraescapular, pequeno peitoral etc.).
4-Mobização vertebral cervical, pela sua importância neurológica (Plexo Braquial).
5- Técnicas Viscerais (SNA).
6- Técnicas de “Muscle Energy”.
7- Exercícios Passivos, Activos/Assistidos, Activos (na fase de “Descongelamento”).
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Importa referir novamente, que cada caso tem uma evolução diferente, uma condição clínica específica e por isso prognósticos diferentes, dependendo do estado avançado da patologia e acima de tudo de um diagnóstico clínico correcto.

 

O ângulo de Cobb

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Quem foi Cobb afinal ?
O Dr. John Robert Cobb (1903-1967) foi um ortopedista Norte Americano, que se especializou no tratamento da escoliose. Seu nome entrou para a história da medicina graças ao método criado por ele para quantificar a curvatura da coluna vertebral. O ângulo de Cobb, como ficou conhecido, foi descrito pela primeira vez em um artigo publicado em 1948 [1]. Neste paper foi descrito o método utilizado por ele para medir o chamado “ângulo da curva” em Raios-X. Dr Cobb acreditava que esta era a melhor forma de medir as curvas de escoliose e creio que muitos concordaram com ele pois ainda hoje é um método amplamente utilizado.

Qual o significado do ângulo de Cobb
O ângulo de Cobb é uma medida mundialmente utilizada para quantificar a angulação frontal da escoliose em uma radiografia de incidência A-P. A tomada de decisão em relação ao tratamento baseia-se no grau e na progressão da curvatura da escoliose, sendo que a gravidade da escoliose é diretamente proporcional à angulação da curva.
Sua classificação é feita da seguinte maneira:

- As escolioses menores de 10º são consideradas normais e não requerem tratamento (Calma, antes que alguém resolva me enforcar em praça pública preciso esclarecer que esta é uma classificação médica).
- Escoliose leve: menos de 20º.
- Escoliose moderada: de 20 a 40º.
- Escoliose grave: de 40 a 50º ou mais.

É importante ter em mente que o ângulo de Cobb possui significativas limitações, tais como o fato de não avaliar adequadamente a rotação vertebral pois mede a curva em apenas um plano (duas dimensões). Nesse sentido, podemos considerar que este método é falho em avaliar uma deformidade que na realidade é tridimensional.
Uma outra fonte de erro seria a escolha de vértebras diferentes como referência para a mensuração do ângulo. Ex: Um profissional pode considerar a vértebra T11 como referencial inferior (veja abaixo como mensurar o ângulo) enquanto outro pode considerar T10. Na verdade, esta diferença pode resultar em uma pequena discrepância no resultado numérico provavelmente sem maiores repercussões, pois ninguém indicará colete ou cirurgia se o paciente não tiver pelo menos uma curvatura consideravel.
A mensuração da curvatura pode também variar discretamente entre uma radiografia e outra devido a fatores como: Se o paciente estava mais ou menos ereto durante a radiografia. Neste ponto fatores como fadiga muscular podem representar fatores de erro.

Além disso, estudos demonstraram variabilidade nas mensurações inter e intraobservadores, e várias fontes de erro, sendo esta margem de erro estimada entre 2,8 ° e 10 ° [Referências 2,3,4]. No entanto, considerando todos estes viezes, nenhum outro método é capaz de substituir completamente o método de Cobb, considerando a relação entre praticidade e a confiabilidade dos resultados ainda é o método de escolha para avaliação da escoliose.

Mensurando o ângulo de Cobb
Antes de iniciarmos, vale a pena relembrar que a nomenclatura de uma escoliose é definida pela convexidade da curva. Supondo que a imagem abaixo seja de uma radiografia A-P, então se trata de uma escoliose com convexidade à direita, ou em outras palavras: Uma escoliose destro-convexa.Não se lembra, ou tem dificuldade em definir côncavo e convexo?
Veja se o macete abaixo ajuda

“Imagine um prato de arroz, feijão e farofa de ovo, tudo isso junto e misturado. Agora imagine que você vai saborear esta iguaria usando nada além de uma colher. O lado que você usa para comer, ou melhor dizendo: o lado que você usar pra cavar a comida é chamada face côncava (côn-cavar), já o lado da colher que você não usa é chamado de face convexa.”
Fácil, né?

Agora voltando ao assunto:
O ângulo de Cobb é medido ao traçar-se duas linhas paralelas às placas terminais dos corpos vertebrais no início e fim da curva. Em seguida, traça-se mais duas linhas perpendiculares a estas e o ângulo formado pelo cruzamento destas duas linhas é conhecido como ângulo de Cobb.
Agora vamos fazer isso passo a passo:

#1 – Localize a Vértebra Limite Superior (VLS). Para isso, observe a curva e identifique, de cima para baixo (quando a curva começa a se formar) a vértebra com maior grau de inclinação em relação ao plano horizontal.
#2 – Localize a Vértebra Limite Inferior (VLI). Para isso, observe a curva e identifique, agora de baixo para cima, a vértebra mais mais inclinada em relação ao plano horizontal.
#3 – Trace uma linha reta a partir do platô superior da VLS
#4 – Trace uma linha reta a partir do platô inferior da VLI
#5 – Trace a intersecção entre as retas da VLS e da VLI, como na figura abaixo. O ângulo formado é o ângulo de Cobb.

Uma dica legal: Caso haja dificuldade para se definir as vértebras limite superior e inferior, utiliza-se o recurso de traçar todas as retas que tangenciam os platôs vertebrais. A inversão da abertura das retas define a VLS e a VLI.
Fonte:http://www.ronaldfisio.hpg.ig.com.br/saude/10/index_int_2.html
Tenha em mente que a mensuração do ângulo de Cobb não é uma ciência exata, estando sucetível ao erro humano. Na tentativa de reduzir a margem de erro é essencial que o avaliador registre não só o ângulo, mas também quais vértebras foram utilizadas como referencial superior e inferior da curva, para que em avaliações subsequentes a comparação da ângulação seja válida.

 

A figura abaixo é um outro exemplo legal de mesnuração do ângulo de CobbNa figura acima existe escoliose uma destro-convexa primária torácica (convexidade para o lado direito) medindo 52 graus e uma escoliose sinistro-convexa (convexidade para o lado esquerdo) medindo 47 graus.
Espero que estas informações tenham sido úteis.

… e que a Força esteja com vocês.

REFERÊNCIAS:
[1] Outline for the study of scoliosis. In Instructional Course Lectures, The American Academy of Orthopaedic Surgeons.(AAOS) Vol. 5, p. 261-75. 1948.
[2] Shea KG, Stevens PM, Nelson M, Smith JT, Masters KS, Yandow S. A comparison of manual versus computer-assisted radiographic measurement: Intraobserver measurement variability for Cobb angles. Spine. 1998; 23:551-555.
[3] Facanha-Filho FAM, Winter RB, Lonstein JE, et al. Measurement accuracy in congenital scoliosis. J Bone Joint Surg Am. 2001; 83:42-45. Morrissy RT, Goldsmith GS, Hall EC, Kehl D, [4] Cowie GH. Measurement of the Cobb angle radiographs of patients who have scoliosis: Evaluation of intrinsic error. J Bone Joint Surg Am. 1990; 72:320-327.

Links:
http://www.e-radiography.net/radpath/c/cobbs-angle.htm
http://www.clinicadeckers.com.br/html/orientacoes/ortopedia/084_escoliose.html
http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/traumato/escoliose/alteracoes_angulares.htm

Reflexão do dia

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Aqueles que se enamoram da prática sem teoria são como navegadores que entram em um navio sem leme nem bússola, que jamais têm certeza para onde caminham. Sempre a prática deve ser edificada sobre a boa teoria. LEONARDO DA VINCI

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